Pieteikuma forma juridiskām personām

Uzņēmuma nosaukums:*

Uzņēmuma juridiskā adrese:* (Iela, Pilsēta, Pasta indekss)

Uzņēmuma korespondences adrese/ja tā atšķiras no juridiskas: (Iela, Pilsēta, Pasta indekss)

Konta numurs:*

Reģistrācijas numurs:*

Telefona numurs:*

E-pasts:*

Kontaktpersona:

Vārds, Uzvārds:*

Telefona numurs:*

E-pasts:

Kartes veids:*DebetkarteKredītkarte

Vidējais degvielas patēriņš mēnesī (litri):*

Kartes identifikācijas dati (vārds, uzvārds, automašīnas valsts reģistrācijas numurs. vai jebkura cita informācija maksimums 25 simboli)*	Limits, l/dienā (pēc nepieciešamības)	Limits, EUR/dienā (pēc nepieciešamības)	Limits, l/mēnesī (pēc nepieciešamības)	Limits, EUR/mēnesī (pēc nepieciešamības)	Maksājumu kartes iespējas*	Karte ir derīga tikai Latvijā	Izsniedz tikai darba dienās

Pārbaudiet, vai jums ir nepieciešams lielāks karšu skaits un sniedziet papildus karšu sarakstu: Jā

Lūdzu, norādiet līguma paraksttiesīgo personu, uzņēmuma pārstāvja amatu, vārdu un uzvārdu:*

Degvielas karšu saņemšanas vieta:*

Anketu aizpildīja: *(Nosaukums, vārds, uzvārds)

*Lūgums aizpildīt ar zvaigznīti atzīmētos laukus.